Système de Santé en Andorre
Un organisme public régule l’ensemble des dispositifs sociaux et de couverture maladie dans le pays : la CASS, Caisse de Sécurité Sociale Andorrane (Caixa Andorrana de Seguretat Social).
Le taux de remboursement des soins par la CASS dépend du parcours de soins pour les médecins conventionnés ; il est indépendant du parcours de soins pour un médecin non conventionné. Cela est résumé dans le tableau ci-dessous. La plupart des assurés à la CASS contractent également une assurance complémentaire privée (qui prend en charge de 25% du tarif CASS* jusqu’à 100% des frais réels quel qu’en soit le montant, en fonction du type d’assurance souscrite).
Certains assurés ne passent pas par la CASS et contractent une assurance maladie privée (taux de remboursement généralement indépendant du parcours de soin et du type d’activité médicale).
| Type de parcours de soin | Type d’activité médicale : médecine conventionnée (Médecin Conventionné) |
|---|---|
| Parcours Coordonné** | 75% du tarif CASS* pour la consultation médicale 75% du tarif CASS* pour les actes prescrits (examens complémentaires, médicaments, etc.) |
| Parcours Direct*** | 33% du tarif CASS* pour la consultation médicale 60% du tarif CASS* pour les actes prescrits (examens complémentaires, médicaments, etc.) |
| Type de parcours de soin | Type d’activité médicale : médecine non conventionnée (Médecin Non conventionné, Inscrit à la CASS) |
| Sans objet (le parcours de soin ne concerne que l’activité médicale conventionnée) | 20% du tarif CASS* pour la consultation médicale 20% du tarif CASS* pour les actes prescrits (examens complémentaires, médicaments, etc.) |
| Type de parcours de soin | Type d’activité médicale : médecine privée (Médecin Non conventionné, Non inscrit à la CASS) |
| Sans objet (le parcours de soin ne concerne que l’activité médicale conventionnée) | Aucune prise en charge**** (0% du tarif CASS) pour la consultation médicale Aucune prise en charge**** (0% du tarif CASS) pour les actes prescrits |
**Le parcours coordonné de soins consiste à confier au médecin généraliste traitant (médecin « référent » pour la CASS) la coordination des soins pour votre suivi médical. Ce parcours impose de désigner un médecin traitant de son choix, qui orientera officiellement le patient vers le spécialiste. Cela a pour inconvénient de filtrer les consultations vers le spécialiste, mais cela permet de bénéficier d’un meilleur remboursement de la consultation et des prescriptions, si le spécialiste est conventionné.
NB : il existe 4 dérogations au parcours coordonné (des spécialistes qui peuvent être consultés directement, avec une prise en charge par la CASS équivalente à celle d’un parcours coordonné) : pédiatre (qui a le statut de médecin généraliste référent de l’enfant), ophtalmologue, dentiste et stomatologue, et gynécologue.
***Le parcours de soins direct consiste à consulter n’importe quel médecin spécialiste (ou généraliste de votre choix), sans avoir été adressé par votre médecin généraliste traitant. Ce parcours n’impose donc pas de devoir consulter son médecin généraliste traitant avant de prendre rendez-vous avec un spécialiste. Le taux de remboursement par la CASS de la consultation et des prescriptions est un peu inférieur si le médecin est conventionné (mais les assurances complémentaires santé peuvent prendre en charge jusqu’à 100% du tarif réel quel qu’en soit le montant, en fonction du type d’assurance souscrite). En revanche, si le médecin n’est pas conventionné, la prise en charge par la CASS de la consultation et des prescriptions est de 20% du tarif CASS, sans différence de parcours de soin (et là encore, les assurances complémentaires santé peuvent prendre en charge jusqu’à 100% du tarif quel qu’en soit le montant, en fonction du type d’assurance souscrite).
Système de Santé en France et prise en charge de nos actes vers les autres pays que l’Andorre
Le système de santé français est semblable, dans les principes, au système andorran (qui s’en est d’ailleurs inspiré).
Les différentes formes d’activités médicales sont également regroupées en 3 types : type conventionné honoraires contraints (secteur 1), type conventionné honoraires dits libres (secteur 2) et type non conventionné (secteur 3, qui est le secteur de l’activité médicale privée).
Toutefois, nous exerçons physiquement en Andorre, ce qui ne permet pas à nos consultations et téléconsultations d’être remboursées par l’assurance maladie nationale française (la CPAM / « Sécurité Sociale ») car, bien que nos prescriptions soient parfaitement valables en France d’un point de vue médico-légal, cette-dernière refuse de rembourser les actes émis depuis un pays hors U.E. (ce qui est le cas pour l’Andorre) sauf hospitalisation en urgence.
Nos (télé)consultations n’ouvrent une possibilité de remboursement par un système national d’assurance santé, que pour l’Andorre — selon les modalités d’une activité non conventionnée inscrite à la CASS (tableau du milieu).
Il en va de même pour nos prescriptions, à l’exception près qu’elles peuvent faire l’objet d’une re-prescription par un confrère conventionné exerçant dans votre pays, ce qui permet alors la prise en charge de ces prescriptions pas les assurances de santé nationales.
Cependant, nos (télé)consultations — et nos prescriptions émises lors de nos (télé)consultations — sont généralement prises en charges par les assurances de santé privées internationales (type DKV, etc.), souvent à hauteur de 100%, quel que soit votre pays de résidence, sans qu’il ne soit nécessaire de recourir à une re-prescription par un confrère de votre pays de résidence.