QUE FAIT EXACTEMENT UN NEUROLOGUE ?

La neurologie est une discipline médicale qui s’est beaucoup développée ces dernières décennies et, plus encore, ces dernières années. En effet, en l’espace de 5 à 7 ans, il y a eu d’énormes progrès dans la compréhension des pathologies et dans leur traitement, notamment non médicamenteux.

C’est ainsi que par exemple certaines maladies neurodégénératives – comme la maladie d’Alzheimer – peuvent être maintenant dépistées à un stade extrêmement précoce – surtout grâce à l’imagerie nucléaire (PET-SCAN cérébral et autres scintigraphies). Et cela a une importance désormais capitale, car nous pouvons, dans certains cas qui sont pris en charge très tôt, non seulement stabiliser la maladie, mais même en inverser les troubles neurologiques.

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Bien que ces aspects soient de mieux en mieux connus des associations de malades, hélas, cette véritable révolution n’est pas encore connue de tous les médecins, ni de tous les décideurs publics.

Bien entendu, la neurologie étant devenue très vaste, elle comprend actuellement beaucoup de troubles et de maladies. Cette complexité exige une extrême rigueur dans les démarches diagnostique et thérapeutique, ainsi que pour établir le pronostic. Et cela demande que l’on puisse consacrer du temps, beaucoup de temps même, au malade et à son entourage…

Lors de la consultation avec un neurologue, l’écoute attentive du patient et de son entourage permet de recueillir des indices qui guideront l’examen clinique, qui est l’une des étapes primordiales de la démarche médicale en neurologie. Cette démarche permet de déterminer les examens complémentaires appropriés (comme un bilan sanguin ou une IRM cérébrale, par exemple) et leur degré d’urgence.

Or, bien souvent, quand une personne a une manifestation neurologique comme une perte de mémoire ou des oublis répétés de rendez-vous, une sensation de “brouillard dans la tête”, des difficultés à suivre une conversation, des difficultés à trouver ses mots, elle n’ose pas en parler ou ne sait pas à qui en parler.

En effet, pour beaucoup, cela peut être vécu comme gênant et difficile de parler des choses qu’ils font moins bien, ou bien de parler de sensations inhabituelles et bizarres (comme un changement de comportement, des phénomènes visuels).

Par ailleurs, certains – hélas – se découragent tout seuls de consulter, car ils peuvent penser que ce n’est pas grand-chose, que ce n’est pas assez important pour justifier une consultation médicale, ou qu’ils ont le temps de voir venir.

Et pourtant, ces “petites” modifications sont souvent des signes avant-coureurs ou parfois le stade très précoce d’une maladie neurologique. Surtout, nombreux sont ceux qui ignorent qu’à ce stade, la plupart des maladies neurologiques graves peut se prévenir !

Lors de la consultation, le neurologue examine ensuite physiquement le patient. C’est un examen totalement indolore et plutôt ludique : il examine la marche, le tonus, la force, la sensibilité, l’équilibre, la façon de s’exprimer et de comprendre au cours de l’examen, et bien d’autres petites choses. Cet examen physique est orienté par l’échange oral qu’il y a eu juste avant.

Ensuite, le neurologue fait la synthèse de ce qu’il vient de recueillir et formule des hypothèses diagnostiques. Occasionnellement une seule piste diagnostique, mais habituellement plusieurs. En effet, à ce stade, il est difficile d’être affirmatif sans prendre un grand risque de se tromper de diagnostic…

Ces erreurs diagnostiques sont d’ailleurs régulièrement rapportées par des études scientifiques. Certaines de ces études sont parties de l’examen du cerveau au microscope (ce qui a été permis grâce à des patients qui avaient prévu de donner le leur à la recherche, lorsqu’ils seraient décédés). Cet examen (qu’on appelle neuropathologique, dans le jargon médical) est l’examen le plus fiable, c’est-à-dire la référence : c’est le seul examen où l’on peut “voir” la maladie de façon directe et totalement spécifique.

Or, selon l’une de ces études, publiée en 2017, à l’issue de la première consultation, le neurologue se trompe de diagnostic dans au moins 75% des cas pour certains syndromes parkinsoniens qui ne sont pas une maladie de Parkinson. Et même pour une maladie de Parkinson (qui est jugée bien connue de tous les neurologues), le neurologue se trompe de diagnostic dans 20% des cas, à l’issue de cette première consultation !

Et ces erreurs ont beaucoup plus d’importance actuellement au vu des progrès très récents dont nous parlions au début. En effet, si l’on ne possède aucun médicament et aucun traitement non médicamenteux, se tromper dans le diagnostic d’une maladie neurodégénérative ne va hélas pas beaucoup en changer l’évolution. En revanche, avec tous ces nouveaux moyens de prise en charge – dont nombre d’entre eux sont des traitements non médicamenteux – une erreur diagnostique va directement impacter les chances d’amélioration, de stabilisation, voire de renversement, de la pathologie en cause.

Contrairement à ce qu’on a longtemps cru, très peu de symptômes sont spécifiques d’une maladie donnée. Ce sont ces études du cerveau au microscope qui ont permis de se rendre compte, que, à l’échelle d’une personne, une maladie donnée peut entraîner presque tout type de symptôme ! Voilà l’une des raisons qui explique pourquoi il est très difficile de ne pas se tromper. Bien sûr, à l’échelle d’un grand nombre de personnes, on sait que certains symptômes sont très évocateurs d’une maladie plutôt qu’une autre… ou de l’absence de maladie. Mais cela ne se vérifie pas à l’échelle d’une personne en particulier.

Mais il y a un problème de taille avec les études neuropathologiques : nous ne pouvons en bénéficier qu’une fois notre cerveau prélevé… et donc seulement lorsque nous sommes décédés ! Or, ce qui nous importe, c’est de pouvoir poser un diagnostic fiable du vivant de la personne (et le plus tôt possible dans l’évolution de la maladie).

Toutefois, les progrès de ces toutes dernières années – dont nous parlions au début – concernent également des outils perfectionnés dédiés à l’identification de ces maladies.

En effet, il existe de nouveaux moyens diagnostiques, sophistiqués, qui permettent de se rapprocher de la fiabilité de l’examen au microscope (l’examen neuropathologique), du vivant des personnes.

Non, il ne s’agit pas de l’IRM – qui est cependant irremplaçable pour rechercher un autre cause aux symptômes, comme un processus inflammatoire ou vasculaire par exemple.

Non, il s’agit encore moins du scanner, qui ne permet pas d’identifier la plupart des lésions vasculaires et inflammatoires, mais qui reste indispensable en urgence pour diagnostiquer une hémorragie cérébrale par exemple.

Il s’agit des progrès réalisés dans la branche diagnostique de la médecine nucléaire, qu’on appelle l’imagerie nucléaire. Cela comprend notamment des scintigraphies cérébrales (au sens large), qui comprennent essentiellement le PET-scan au glucose marqué et de la scintigraphie des récepteurs à la dopamine dans les zones du tonus musculaire (qu’on appelle couramment le DaTSCAN®). Le premier examen apporte des informations globale sur des troubles métaboliques cérébraux en lien avec la neurodégénérescence et le second permet de visualiser la neurodégénérescence des zones motrices à dopamine impliquées dans les syndromes parkinsoniens et la maladie de Parkinson.

Il en existe d’autres, qui sont moins utiles en pratique. Et rien qu’avec ces deux examens d’imagerie nucléaire (PET-scan et DaTSCAN®), la précision du diagnostic est considérablement augmentée.

Une remarque au passage : bien que le terme “nucléaire” puisse impressionner, il faut savoir que ces examens ne sont pas dangereux (la radioactivité utilisée en médecine nucléaire diagnostique est très faible et d’extrêmement courte durée – à tel point que cette activité médicale ne génère pas de déchets radioactifs – ; elle est comparable à la radioactivité naturelle, contrairement à celle qui est utilisée dans le secteur civil électrique pour les centrales et celle utilisée dans le secteur militaire).

En dehors de l’imagerie nucléaire, il existe quelques marqueurs sanguins spécifiques, qui viennent compléter cet arsenal.

Remarque : la démarche décrite ici concerne des symptômes ou une pathologie neurologique du “cerveau” (on parle plutôt d’encéphale dans le jargon médical), de nature non-épileptique. Elle est détaillée, car elle concerne les cas de loin les plus fréquents. Mais si les symptômes concernent un nerf (ou un groupe de nerfs) particulier(s), un muscle (ou un groupe de muscles) particulier(s), l’imagerie nucléaire est généralement remplacée par une étude des nerfs et des muscles par un électro(neuro)myogramme (abrégé EMG ou ENMG). Et si les symptômes évoquent une origine épileptique, l’imagerie nucléaire est habituellement remplacée par une étude de l’activité électrique du cerveau grâce à un électro-encéphalogramme (abrégé EEG). À noter que dans certains cas très particuliers, ces examens peuvent être associés entre eux et à d’autres examens, comme l’étude du liquide céphalo-rachidien).

Au final, c’est l’ensemble des résultats qu’il faut intégrer : l’examen neurologique, les facteurs de risques familiaux et environnementaux, l’IRM cérébrale, le bilan sanguin général (à visée inflammatoire, métabolique, hormono-carentielle et toxique), qui sont ensuite complétés – au cas par cas – par une imagerie nucléaire et des marqueurs biologiques particuliers.

Il s’agit donc d’une démarche doublement personnalisée : personnalisée pour le diagnostic et, plus encore, personnalisée pour la prise en charge des symptômes. Et cette démarche a véritablement révolutionné le pronostic neurologique, donc par là même, l’autonomie des patients ainsi que leur qualité de vie, et par conséquence celle de leur entourage.

Voilà pourquoi la neurologie doit être pratiquée non seulement avec une rigueur extrême, mais aussi de façon personnalisée. Cette personnalisation – de la médecine en général et de la neurologie en particulier – est devenue essentielle. En effet, des travaux médicaux et scientifiques ont montré récemment que, pour certaines personnes, c’est une carence en certaines hormones qui est la cause principale d’une maladie d’Alzheimer, pour d’autres ce peut être un prédiabète, pour d’autres encore une inflammation chronique à bas bruit, etc. De nombreuses causes ont désormais été identifiées et ce ne sont pas les mêmes d’une personne à l’autre.

L’un des rôles essentiels du neurologue est ainsi de rechercher la (ou les) principale(s) causes des troubles, pour chaque personne prise individuellement et dans sa globalité, pour permettre de personnaliser le traitement des troubles.

C’est pour cela que le patient repart habituellement des premières consultations de neurologie avec des examens complémentaires à réaliser : imagerie par IRM, bilan sanguin général, puis parfois scintigraphies cérébrales (PET-scan, DaTSCAN®), etc. Il ne s’agit pas de tout faire en une fois : l’on peut procéder par étapes, et le neurologue s’adapte aussi aux exigences et aux réticences de chaque patient – cela fait aussi partie de la personnalisation de la neurologie.

Au cours des consultations ultérieures (dites “de suivi”), le neurologue va évaluer à chaque fois les progrès qui auront été faits. Il va parfois ajuster la démarche diagnostique, et systématiquement adapter la prise en charge thérapeutique personnalisée dans ses dimensions médicamenteuse et non médicamenteuse.

EN RÉSUMÉ

Consulter un neurologue semble encore difficile, voire méconnu pour la plupart des gens. Plusieurs raisons y participent, notamment le fait de penser que le neurologue ne peut rien faire au stade du diagnostic d’une maladie grave, comme la maladie d’Alzheimer.

Or, depuis quelques années maintenant, même dans le cas de maladies neurodégénératives, de nouvelles connaissances permettent désormais au neurologue de stopper l’aggravation de cette maladie neurodégénérative dans de nombreux cas, voire de la renverser. Cela permet l’amélioration – voire la normalisation – de l’état clinique et de l’autonomie des personnes.

Cela est permis par un diagnostic précis, puis un suivi médical régulier, ainsi qu’une prise en charge adaptée et personnalisée. Cette prise en charge est centrée sur le style de vie (ce qui inclut l’alimentation), la rééducation du langage, la rééducation du mouvement, la pratique d’une activité intellectuelle et physique adaptées et l’amélioration du sommeil. Et elle peut parfois à elle seule d’arrêter la progression d’un processus neurodégénératif, comme la maladie d’Alzheimer.

Mais qu’il s’agisse d’améliorer une maladie neurologique existante ou de la prévenir, faut-il encore aller consulter suffisamment tôt son neurologue…

LA NOUVELLE PRATIQUE DE LA NEUROLOGIE

La neurologie intégrative est une nouvelle forme de neurologie. Elle consiste à prendre en charge un individu dans son intégralité, par opposition à la neurologie classique, qui ne s’occupe que du système nerveux. En ce sens, la neurologie intégrative est une forme spécialisée de médecine intégrative.

La plupart des maladies neurologiques, comme la maladie d’Alzheimer, sont multifactorielles et les manifestations neurologiques peuvent être secondaires à d’autres problèmes de santé, comme un diabète mal équilibré, un pré-diabète (qui est en général non diagnostiqué) survenant le plus souvent dans le cadre d’un syndrome métabolique, un trouble hormonal concernant par exemple la thyroïde ou la testostérone (y compris chez les femmes), une inflammation chronique à bas bruit, la présence de substances toxiques dans le sang (métaux, toxines, etc.).

La neurologie intégrative est une discipline qui traite chaque personne de façon individualisée. La prise en charge est souvent pluridisciplinaire, que ce soit pour établir le diagnostic (biologiste, radiologue et médecin nucléaire notamment), la prise en charge des maladies ou leur prévention (endocrinologue, interniste, …).

Cette prise en charge – pour la partie non médicamenteuse – intègre à différents degrés (liste non exhaustive) : de la kinésithérapie, de l’orthophonie, de la neuropsychologie, de l’activité physique adaptée (en force, en résistance, parfois en endurance), des adaptations alimentaires (qui peuvent inclure un régime d’inspiration “cétogène”), l’amélioration du sommeil, de la luminothérapie, l’exposition à de bons stresseurs (et l’élimination des mauvais), de la méditation de pleine conscience – ou de l’hypnose ou de la sophrologie – et de la relaxation, de l’ergothérapie, voire des services d’aide à domicile lorsque l’autonomie intellectuelle ou pour se mouvoir le nécessite.

La prise en charge médicamenteuse consiste en général à supplémenter (directement ou indirectement) des carences en molécules ayant un tropisme neurologique (liste non exhaustive) : carences en certaines vitamines et certains minéraux, en certaines hormones, en dopamine lorsqu’il existe un syndrome extra-pyramidal, en acétylcholine lorsqu’il existe d’importantes fluctuations intellectuelles, etc.

EN RÉSUMÉ

La démarche du neurologue est avant tout d’éliminer une situation urgente, puis d’apporter des solutions aux personnes qui présentent une maladie neurologique chronique, douloureuse ou handicapante, ou qui veulent prévenir son apparition.

La neurologie intégrative aide à la stabilisation, la diminution, voire la disparition des symptômes et de leur(s) cause(s) et offre, pour cela, une prise en charge multiaxiale, qui combine, de façon personnalisée, des traitements médicamenteux et non médicamenteux.